FORMATO DE PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

FORMATO DE PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Fecha de expedición: _____________________________

Válido de: ______am _______ pm    a     _______am _________pm

Permiso concedido a:

NOMBRE Y APELLIDO	CARGO

Descripción del trabajo a realizar:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tiempo estimado para la realización del trabajo: _______________________________

Ubicación especifica del sitio de trabajo:

Andamio		Muros
Escaleras		Edificios
Canastas		Silos
Techos		Puentes
Torres		Estructuras
Cerchas		Otros

Elementos de protección personal:

Casco con barbuquejo		Zapatos de seguridad
Gafas		Protección auditiva
Guantes		Arnés de cuerpo completo
Overol		Doble eslinga
Línea de vida Horizontal Vertical		Señalización
		Equipo de ascenso

FORMATO DE PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Condiciones físicas para trabajo en altura: Si______    No______

Recibió instrucciones para trabajo en altura: Si______   No______

Apto para trabajo en altura: Si_____   No______

Nombre de la persona responsable del diligenciamiento del permiso

Nombre de la persona responsable de la ejecución del trabajo